大病保险指导意见最快月底出台报销比例不低

2011年7月，太仓市人社局通过公开招标方式，与中国人保健康苏州中心支公司签订 太仓大病再保险 项目，在不增加参保人员缴费前提下，对享受基本医保报销后剩余的住院个人付费部分，给予 二次补偿 。

缴费方式

太仓市医保中心按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性缴纳购买大病保险。大病保险项目的资金来源则为社会医疗保险基金的结余，基金不足时由财政补齐。

在太仓，大病保险报销实行分级累进补偿。即参保群众医疗费用经过基本医保报销后，由大病保险按5 ~82%的比例分段报销，费用越高、报销比例越高，上不封顶。

报销方式

一份衔接基本医保与商业保险、正在中央六部委之间会签的文件，可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度，这也意味着我国医保体系将从 普惠 迈向 普惠+特惠 。

一接近保监会人士介绍，如无意外，7月19日，由国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于8月底发布。

江苏保监局人士透露， 目前看，国家对太仓模式比较感兴趣，大面积推广的可能性较大。

资金咋筹？用基本医保基金购买商业保险

国务院医改小组人士说，此次大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合相衔接，即在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。

根据《意见》，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。但一般情况下的报销比例在70%至80%之间。

对于大病保险的资金来源，《意见》明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。按当年收支平衡的原则，基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决，逐步完善筹资机制。

怎样运行？政府招标选商业保险机构

此次开展城乡大病保险依然遵循 政府主导、专业运作 原则。即由政府负责基本政策的制定、组织协调、筹资管理并监管指导，同时，支持商业保险机构承办大病保险，即， 由地方政府卫生、人力资源与社会保障、财政、发展改革等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例等基本政策要求，通过政府招标选定商业保险机构 与会GIS专家学者将与互联企业代表一起探讨这一新发展趋势。 创业感悟。

这是大势所趋，关键是具体操作，需要很多与之配套的规则、流程、路径等，目前看，尚未逐一制定出来，同时，新政效果也将取决于地方政府的重视程度与财力情况。 一位接近医改办人士说， 有的地方政府资金链较紧张，落实效果可能就会大打折扣。

如何操作？全国或推行 太仓模式

大病医保真正实施起来可能有不同模式。目前看国家对太仓模式比较感兴趣，认为其运作形式很好，大面积推广的可能性较大。 8月2 日，一位江苏保监局人士说， 但也许率先在江苏省推广，目前计划是先在苏州市全面推行太仓模式。

过去两周，江苏省太仓市的 出镜率 颇高。原因在于，太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行一年多的大病医保模式备受各方关注。

据悉，这种大病医保模式是由当地政府主导，从医保结余资金中筹集2168万元，确定职工按每人每年50元、居民按每人每年20元的保费标准，向人保健康购买大病保险，职工和城乡居民享受同样保障待遇。数据显示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。

太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊说，2168万元只是全市当年医保资金累计结余的 %，并不影响医保资金的安全性。

而经过一个完整保险年度后，人保健康江苏分公司的经办结果亦是 保本微利 数据显示，太仓项目实现保费收入20 7.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%。

有何影响？医改由 普惠 迈向 特惠

截至目前，覆盖1 亿人的医改，其成果之一是所有参保人员都可享受每人每年200元的医保补助，今年末的城镇居民医保和新农合政府补助标准有望达到240元。但不足之处是，无从保障高额的大病费用。因此，医改 普惠 之外，还需要 特惠 ，而此次指导意见就赋予了这种特惠属性。

上述人士称，这项医改新政若得以推行，将会提高基本社会保险统筹层次。因为，按国务院医改办的想法，原则上大病医保实现地市级统筹。各县参保人员保费在地级市汇集，也不影响目前财政分灶吃饭现状。

而寿险公司们认为大病医保新政无疑是件好事，大病保险的管理已经成熟，按照保险公司的专业水平，能经办好大病保险这项政策性业务。据经济观察报

背景

廖丹为救妻伪造单据

骗取医疗费17.2万

2007年，廖丹的妻子杜金领被查出患上尿毒症， 为了让妻子先不死 ，2007年底，他伪造了医院的收费公章，4年间骗取医疗费17.2万元，用来给妻子做透析。今年2月21日，廖丹被警方控制，后被指控诈骗罪。目前，廖丹已退还全部案款。据央视

一大突破

填补制度空白生了大病更有保障

今年以来，大病医保确实成为高层密集调研和问计专家的主题之一。 月初全国两会期间，卫生部部长陈竺首先提出了建立农村儿童大病医保的问题。4月中，国务院医改办副主任徐善长对洛阳、江阴、太仓等医保改革先行地区广泛调研。

在听取了太仓方面的汇报后，徐善长表示： 总算找到了一个可操作性强的方案。 太仓等地的创新实践，为大病医保的制度设计奠定了基础。

看过《意见》草案的人士透露，即将发布的《意见》，基本内容是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医保补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。

另据悉，新出台的大病医保制度，服务对象将首先锁定城镇居民医保、新农合的参保人，保障范围上也将与相关基本医保制度相衔接。

两大焦点

筹资来源存争议专家建议自愿购买

对于大病保险的资金来源，《意见》中明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。

文件称，按城镇居民医保和新农合基金当年收支平衡的原则，基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决资金来源，逐步完善筹资机制。

这显然是采纳了卫生系统的有关想法。卫生部长陈竺 月谈到农村儿童大病医保时就曾表示，今年新农合也会拿一部分钱来买商业保险。另据了解情况的相关部门官员透露，卫生部曾书面建议用基本医保的结余购买大病医保，并获高层批示表示同意。

但其他部委对此持有异议。人社部的政策研究专家认为，基本医保尤其是城镇居民医保和新农合都是现收现付制，当年筹资应该全部用于当年参保患者的医药费用补偿，结余部分仅仅是风险基金，比例很低（3）、投机基金多头积极进驻CBOT大豆。如果实际结余较多，可以通过二次报销来提高城镇居民和参合农民的实际保障水平，部分地区新农合就是这种做法。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，这样发展大病保险，很可能会出现 穷人补贴富人 现象。三四十万元的医疗费用，即便通过大病医保补偿60%甚至更多，患者自负的部分也是贫困家庭不能承受之重，因此实际享受大病保险保障的有可能是富裕人群。也许更好的做法是基本医保全部用于保基本。大病保险完全交给商业保险公司，由个人自愿购买。对贫困家庭的保护通过定向性的大病医疗救助来实现。

业内人士另提出，将医保基金交于保险公司运作，有违《社会保险法》规定专款专用，不得挤占挪用。太仓市医保结算中心主任钱瑛琦认为，在结余基金可承受的前提下，对大病人员提供二次保障，并不违背《社会保险法》基本原则。

权限冲突政府与保险机构咋分工

在已经会签的《意见》中，大病补充保险经办权全部归属商业保险机构，这是他们首次获得全国范围内的专项医保经办权。

人社部的政策研究专家担心：虽然目前商保机构仅仅介入大病补充保险的经办管理，但实际运行中，商保机构已经将医疗服务监管的触角延伸到了基本保险的范围，初步形成商保机构全方位参与整个医保医疗服务监管的趋势。

太平洋保险无锡分公司副总经理李亚杰介绍，他们在为江阴市托管新农合基金中，已开始向政府合管办提出专业建议，制订并执行医保管理方案。为此他们设计了一系列创新机制，比如基金使用效率目标形成机制，医疗机构谈判机制，药品诊疗目录管理机制等。这些措施显然已介入基本医保基金的监管范围。

人保健康江苏分公司也在太仓大病医保管理服务体系中，引入了 病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付检查 三位一体的风险管理办法，比如专设代表驻院巡查等，医疗风险管控不仅限于大病救治阶段，而是覆盖了医疗费用发生的全过程。

不难想象，随着商保机构经办大病补充保险的普遍化和长期化，其医疗服务监管能力必将不断提升，从而有可能对分散化、行政化的政府医保经办机构产生巨大冲击。

太仓市人社局局长陆俊则认为，像大病医保这样逆向选择倾向明显的医保服务，必须由政府来设计制度、制订标准，引入的商保管理资源和科学用人机制，只是弥补了政府经办力量的不足，不可能取代政府的监管职能。

据21世纪经济报道

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